Risultati clinici e cognitivi

Autore: Terry Edwards-Lee, Bruce L. Miller, D. Frank Benson, Jeffrey L. Cummings, Gerald L. Russell, Kyle Boone e Ismael Mena
Centro medico Harbor-UCLA, dipartimenti di Neurologia, Psichiatria e Radiologia;
Centro medico UCLA, dipartimento di Neurologia;
Scuola di Medicina UCLA, Los Angeles, California, US @A.
Corrispondenza a: Professor Bruce Miller, dipartimento di Neurologia, centro medico Harbor-UCLA,1000 W.Carson Street, Torrance, CA 90509, USA.
Traduzione: Marie Josèe Cumetti

In quasi ogni paziente il disturbò iniziò in età presenile.

Tipicamente, i sintomi erano presenti da molti anni prima della valutazione. In almeno 5 pazienti i sintomi iniziarono più di 10 anni prima che rimandassero alla nostra valutazione clinica. Una storia familiare che suggeriva la dominanza di un disturbo ereditario si ottenne in 2 pazienti su 10.

Noi non possiamo essere certi che questi pazienti TLV rappresentino un singolo disturbo patologico, ma l'unico soggetto che giunse all'autopsia aveva le tipiche caratteristiche della demenza frontotemporale: gliosi, perdita neuronale temporale anteriore e spongiosi dei tessuti; in questo caso la predominanza temporale e temporale destra osservata clinicamente fu confermata dal patologo. Siccome la conferma patologica è ancora mancante negli altri casi, è possibile che per alcuni di essi sarà eventualmente provata una patologia di demenza non frontotemporale. Comunque, i sintomi clinici del gruppo TLV erano distintivi e offrirono illuminazioni sulle funzioni del lobo temporale anteriore.

Indubbie anormalità neuropsicologiche erano presenti in tutti i soggetti, ma altre erano più tipiche o della RTLV o della LTLV. Sebbene tutti i soggetti TLV avevano una prestazione anormale ai tests neuropsicologici, molti non avevano problemi nelle loro attività quotidiane. Il gruppo TLVcontinuava a guidare, cucinare, pulire e persino a gestire le cose familiari a dispetto del basso punteggio al MMSE.

La paziente LTLV 5 viveva sola, faceva volontariato all'ospedale, amministrava le proprie finanze, cucinava e puliva a dispetto del punteggio di 9 al MMSE. La paziente LTLV 4 dirigeva con successo partecipazioni finanziarie con un punteggio MMSE di 14. I pazienti LTLV 2 e 3 continuarono a lavorare a dispetto della grave afasia.Nei pazienti RTLV fu trovato un serio disturbo comportamentale che spesso li rendeva socialmente dipendenti dalle loro famiglia, a dispetto del linguaggio e delle abilità visuospaziali intatte. L'afasia in LTLV era grave, ma parecchi dei pazienti con coinvolgimento bilaterale ma più grave nel lobo temporale destro avevano un peggioramento del linguaggio. L'anomia semantica, un disturbo nel quale è persa la comprensione del significato delle parole, anche se vengono lette ad alta voce, ripetute e pure sillabate ad alta voce, era presente in 3 soggetti RTLV(incluso il paziente RTLV 4 che alla RMI mostrò anormalità in entrambi i lobi temporali) e in 4 pazienti LTLV. Questi soggetti nel confronto dei nomi avevano difficoltà che non miglioravano quando venivano dati indizi semantici o fonologici per le parole.

L'anomia progressiva semantica è stata chiamata 'demenza semantica'(Hodges e al.,1992) ed è considerata essere un'anormalità di linguaggio del lobo temporale sinistro. E' inusuale nelle malattie vascolari o nei tumori, dove il danno al lobo temporale è più probabile essere unilaterale.

Comunque, l'anomia semantica è comune nella TLV, anche in quei pazienti con coinvolgimento prevalentemente del lato destro, il che suggerisce che il lobo temporale anteriore destro può partecipare all'identificazione dei nomi in un grado molto superiore a quello che si era valutato precedentemente. In più, l'esistenza di questa sindrome afasica inusuale nella maggioranza dei nostri soggetti TLV evidenzia l'importanza della disfunzione temporale anteriore sinistra per questa sindrome.

Entrambi i tests formali di memoria verbale e non verbale mostrano una compromissione in tutti i soggetti. Comunque, questo può indicare una difficoltà avuta dai soggetti nell'eseguire in modo corretto i tests per la memoria oppure disturbi di confusione di linguaggio. Nonostante questa difficoltà nei tests formali di memoria visiva, le abilità visuocostruttive erano relativamente intatte. 8 dei 10 pazienti disegnarono il pentagono al MMSE, persino quelli con un punteggio a 1, 5 o 14. Uno aveva un punteggio fino o al di sopra del 75th percentile nel disegno del cubo nonostante bassi punteggi in molti altri tests.

Un'interessante caratteristica della TLV era la conservazione delle abilità artistiche precedenti nella paziente LTLV 3 e l'abilità musicale nella paziente LTLV 1.Era addirittura più accentuato il nuovo sviluppo di notevoli abilità artistiche nel paziente RTLV 4(Miller e al., 1996). Il meccanismo per il mantenimento delle abilità artistiche e musicali è sconosciuto, sebbene la preservazione della corteccia parietale e frontale giochi indubbiamente un ruolo importante nella conservazione dei comportamenti che normalmente sono persi presto nella malattia di Alzheimer.

Neuropsichiatria

Sintomi psichiatrici furono notati in tutti i pazienti TLV ma il carattere dei sintomi differiva considerevolmente in dipendenza del coinvolgimento del lato predominante. I pazienti RTLV erano socialmente inadeguati, agitati e profondamente irritabili. I sintomi verbali e fisici erano comuni.

La paziente RTLV 2 picchiava suo marito quando era arrabbiata, il paziente RTLV 4 faceva gesti violenti agli impiegati e sgridava e urtava gli estranei per la strada, e la paziente RTLV5 picchiò un esaminatore durante il test. I pazienti RTLV 1 e 3 erano impazienti, irritabili e polemici senza gesti violenti. In nessuna circostanza fecero atti o gesti violenti che risultassero un serio danno per gli altri.

Per contro, i pazienti LTLV erano simpatici e socialmente adeguati eccetto la paziente LTLV 1 che si comportava in modo simile ai pazienti con RTLV. Comunque, siccome la paziente LTLV era mancina, la sua dominanza emisferica è sconosciuta per queste funzioni potenzialmente lateralizzate.

Alla prima intervista, i pazienti LTLV 2, 3, 4 e 5 erano piacevoli e non avevano problemi significativi nelle relazioni interpersonali. La paziente LTLV 5 inizialmente mostrò un addolcimento della personalità, sebbene più avanti nella malattia divenne irritabile (ciò coincide con il più grave coivolgimento del lobo temporale destro).

La depressione era presente in entrambi i sottogruppi, ma aveva sintomi diversi dipendenti dal lato di degenerazione predominante di ogni paziente. Tutti i pazienti RTLV avevano affetti remoti/bizzarri, e parecchi svilupparono una depressione atipica con mancanza di intuito e rifiuto della malattia. I soggetti LTLV era più probabile che mostrassero un classico episodio di depressione maggiore con: anedonia, sentimenti di indegnità e pianti.

L'eccentricità era prevalente nei RTLV e in 4 dei 5 soggetti RTLV furono visti strani o esotici cambiamenti nel vestirsi (pazienti RTLV 1, 2, 4 e 5). Il paziente RTLV 1 indossava calzini e scarpe scompagnati, camicie abbottonate alla rovescia e si rimbocca va la giacca dentro i pantaloni. Il paziente RTLV 4 indossava solo vestiti color lavanda, mentre le pazienti RTLV 2 e 3 vestivano in modo trascurato e indifferenti al proprio aspetto. I pazienti RTLV dimostrarono scarsa igiene personale appena iniziato il loro disturbo. I pazienti con LTLV mantennero la propria cura e le abitudini nel vestirsi. 3 pazienti con RTLV (1,3 e 4) ebbero un accrescimemto di interesse circa le cose religiose o filosofiche. Il paziente RTLV 1 sviluppò un maggior interesse per le attività in chiesa, la paziente RTLV 3 professava nuove convinzioni religiose e il paziente RTLV 4 divenne molto compromesso in alternati stili di vita e sistemi di pensiero. Infine, l'attenzione visiva ossessiva, originariamente chiamata ipermetamorfosi (Kluver, 1951) era presente in quasi ogni soggetto. Questo condusse al 'furto nei negozi' in 6 soggetti, a ripetitivi giochi di ricerca e cerchiamento (delle parole) in 2, a intense e ammirevoli attività artistiche in 1 (Miller e al.,1996). Nei 6 che derubarono i negozi, questo sembrò riflettere una preoccupazione visiva per i piccoli oggetti, e altrettanta disinibizione. Per esempio, nella paziente LTLV 4 non c'era disinibizione comportamentale, ma fu inaspettatamente colta a rubare un piccolo oggetto da un negozio. Il paziente RTLV 4 era ossessionato dalle monete e andava tutti i giorni a far passare intenzionalmente cabine telefoniche, registratori di cassa, strade di città affollate e tavoli dei ristoranti, tutti posti dove poteva trovare e intascare monete. Questo comportamento era associato a tentativi di rubare penne, portafogli e mance dai tavoli dei ristoranti. Per contro, solo uno dei 10 soggetti con deterioramento prevalentemente frontale rubò nei negozi.

Il gruppo di pazienti usati per il confronto, quelli con ipoperfusione prevalentemente frontale e risparmio dell'area temporale, mostrò meno disturbi di comportamento. La disinibizione e l'irritabilità erano meno comuni e meno gravi nel gruppo con disfunzione frontale, mentre l'apatia era più evidente; solo un soggetto (con degenerazione del lato destro) esibì comportamento antisociale. Similmente c'erano meno soggetti con depressione. Gli affetti erano attutiti o sovramodulati nel gruppo frontale, ma solo un paziente mostrò l'affetto bizzarro e distaccato che era comune al gruppo RTLV. Come con i soggetti TLV, nei pazienti con disfunzione frontale la disfunzione del lato destro era più facilmente associata con sintomatologia psichiatrica più grave.

Implicazioni dei correlati comportamentali del lobo temporale

I lobi temporali anteriori sono difficili da studiare negli uomini, e le funzioni del lobo temporale anteriore destro restano scarsamente caratterizzate. Il lobo temporale destro è importante per la percezione visiva (Meadows, 1974), il riconoscimento delle facce, (Hecaen e Angelergues, 1962; Meadows, 1974; Evans e al., 1995), il riconoscimento delle espressioni facciali (Adolphs e al., 1994) e memoria non verbale o emozionale (Bechara e al., 1995). Ross (1981) presentò una teoria riguardante il ruolo del lobo temporale destro nella codifica degli elementi emozionali della comunicazione, ma non indicò funzioni specifiche del lobo temporale anteriore.

Studi di ablazione nei primati e studi sull'epilessia del lobo temporale, con o senza trattamento chirurgico, offrono chiarimenti sulla funzione del lobo temporale anteriore, ma ancora nessuno in modo analogo alla TLV della demenza frontotemporale. Profonde alterazioni sociali avvengono dopo lesioni bilaterali dei lobi temporali anteriori, della corteccia orbito-frontale e/o dell'amigdala.

Kluver e Bucy descrissero il comportamento dei macachi dopo lobotomia temporale bilaterale (Kluver, 1951). Queste scimmie mostrano iperoralità, cecità psichica, ipermetamorfosi, un'attenuata risposta emozionale, ipersessualità e cambiamenti di alimentazione. Le osservazioni iniziali riguardarono animali in gabbia così che i comportamenti osservati in questi animali non si verificavano nel solito ambiente sociale.

Studi successivi furono eseguiti sulla condotta sociale di animali tornati al loro ambiente sociale dopo studi di ablazione (Franzen e Myers 1973; Kling e Steklis 1976). In "Scimmie del Vecchio Mondo" Kling e Steklis (1976) trovarono che la lobotomia temporale anteriore bilaterale, l'amigdalectomia selettiva bilaterale o la lobotomia prefrontale bilaterale portavano a una diminuzione dell'interazione sociale e a una perdita del rango sociale. Le scimmie operate erano isolate e spaventate dalle altre scimmie e alcune venivano attaccate e perfino uccise. Nelle scimmie Rhesus, successivamente alla lobotomia prefrontale bilaterale o temporale anteriore bilaterale (Franzen e Myers, 1973), si verificavano avvicinamenti agli altri indiscriminati e senza riguardo al rango; perdita delle espressioni facciali, della postura e della gestualità; e peggioramento delle cure materne. Scimmie con lesioni prefrontali erano passive e dimostravano un decremento dei comportamenti affiliativi e assenza di interazione sessuale. Il gruppo lobotomizzato temporale aveva decremento dei comportamenti socialmente aggregativi e aggressività verso i propri figli che richiedevano cure materne, ma conservavano interesse per il sesso. Questi studi non si concentrarono sulle ablazioni unilaterali. Comunque il danneggiamento di entrambi i lobi temporali anteriori e/o della corteccia prefrontale porta alla perdita dell'effettivo comportamento sociale.

I modelli comportamentali associati all'epilessia del lobo temporale sono attinenti alla psicopatologia associata alla disfunzione del lobo temporale. Parecchi studi clinici hanno trovato una tendenza del focus di malfunzionamento temporale sinistro a produrre patologie maggiori del focus temporale destro. Sherwin, in una rassegna letteraria (1980) e nei suoi studi (1982), trovò che il comportamento aggressivo negli epilettici era più spesso associato con il focus del lobo temporale sinistro. Bear e Fedio (1977), osservando un ampio spettro di comportamenti, non trovarono una chiara distinzione destra-sinistra; invece mostrarono che soggetti con malfunzionamento destro ignoravano o sottovalutavano i loro stessi problemi di comportamento (lucidi), mentre i soggetti con malfunzionamento sinistro erano altamente sinceri (offuscati). Così, i resoconti su se stessi (le basi per molti studi clinici) possono inclinare la larga diffusione dei risultati psicopatologici dalla parte dei soggetti temporali sinistri, anche se il gruppo problematico era quello di quelli destri.

Nessun risultato fa pensare che l'una o l'altra delle lobotomie temporali anteriori, di sinistra o di destra, è più efficace nel controllo della psicopatologia, benché la terapia chirurgica per il malfunzionamento epilettico del lobo temporale, anche la rimozione in blocco di entrambi i lobi temporali, non è realmente comparabile alla TLV. La ristrutturazione del cervello in rapporto con i foci epilettici congeniti e precoci e la diminuzione della frequenza degli attacchi in seguito a lobotomia, diminuì la necessità di farmaci anticonvulsionanti, e il potenziale per il ricovero e il rimodellamento di tutti i lobi temporali adiacenti aiutò a migliorare i sintomi. In più, mentre alcuni epilettici possono avere danni combinati temporali anteriori e orbitali (particolarmente in situazioni post-traumatiche), i più hanno patologie puramente temporali (e.g. hamartoma, sclerosi mediale temporale).

Scoprimmo che le interazioni sociali sono più gravemente sconvolte in soggetti con degenerazione del lato destro. I soggetti LTLV mostravano ridotte espressioni emozionali, ma abilità sociali relativamente normali e interazioni.

Per contro, i pazienti RTLV esibivano un comportamento socialmente offensivo, inclusa la disinibizione sociale, la diminuzione dell'igiene personale, scarse abitudini lavorative, aggressività, comportamento egocentrico e gesticolazioni ed espressioni facciali anormali. La scorrettezza sociale nei RTLV e la conservazione dell'adattamento sociale nei LTLV suggerisce che l'emisfero destro, almeno gli aspetti del lobo temporale anteriore e di quello orbitofrontale, può essere necessario per la mediazione del comportamento sociale richiesto negli uomini, come precedentemente suggerito da Miller e al.(1993).

Un ruolo centrale dell'emisfero destro nelle abilità sociali è dimostrato dall'assenza di disturbi comportamentali nell'afasia progressiva primaria, una demenza degenerativa che coinvolge soprattutto l'emisfero sinistro (Mesulam 1982; Chawluk e al. 1986; Snowden e al. 1992; Caselli e al. 1993; Kertesz e al. 1994; Scheltens e al. 1994). Comunque, l'assenza di gravi disturbi comportamentali nei pazienti lobotomizzati unilaterali suggerisce che il grave danneggiamento del comportamento nel gruppo RTLV richiede probabilmente coinvolgimento bitemporale.

Le osservazioni ottenute con questo piccolo studio offrono un'opportunità per fare congetture sulle basi neurologiche del comportamento sociale.

Una seconda interpretazione potrebbe attribuire un ruolo maggiore per la corteccia orbito-frontale, abbastanza in relazione, per quanto possibile, con quella delle strutture temporali anteriori. Le relazioni anatomiche tra l'amigdala, le strutture limbiche temporali anteriori circostanti e la corteccia orbito-frontale ipsilaterale sono sconosciute (Aggleton,1992). Oltretutto, ciascuna di queste aree ha connessioni con l'ipotalamo e il putamen. La scarsità di lesioni focali unilaterali orbito-frontali è tanto grande quanto lo è per il lobo temporale anteriore. Comunque, pazienti con danni all'area orbito-frontale secondariamente a leucotomia frontale limitata (Scoville, 1960) tendono a diventare miti e apatici; il comportamento eccentrico trovato nel nostro gruppo di soggetti TLV non fu descritto.

La localizzazione anatomica esatta delle strutture che sono alla base dei comportamenti descritti, non è ancora possibile. Comunque è ragionevole assumere che la TLV della demenza frontotemporale ha inegualmente influenzato un complesso sistema di funzioni sociali interrelate. Può essere asserito inequivocabilmente che la TLV della demenza frontotemporale fornisce un utile strumento per condurre una ricerca sulle funzioni dei lobi temporale anteriore e orbitofrontale.

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