Introduzione

Pubblicato da A. Venneri, R. Pentore, B. Cotticelli, S. Della Sala (Dipartimento di psicologia, Università di Aberdeen, UK; Divisione di neurologia, ospedale regionale, Bolzano, Italia; Divisione di neuroradiologia, Ospedale Villa Verde, Reggio Emilia, Italia). il 23 agosto 2017

L'eminegligenza spaziale unilaterale è un disturbo cognitivo relativo alla capacità di prestare attenzione a stimoli controlaterali alla lesione cerebrale. E' stata largamente studiata in pazienti con lesioni focali unilaterali, ma solo marginalmente in pazienti con AD. Certamente, riviste specifiche sui disturbi cognitivi dati dall'AD, non menzionano il neglect. In un recente studio, Weintraub e Mesulam(1993)non menzionano il neglect fra tra i sintomi che possono essere osservati in pazienti che soffrano di deficit visuopercettivi degenerativi, isolati e lentamente ingravescenti(p.227). Probabilmente i pazienti qui riportati come dimostrazione di questa categoria di disturbo, inizialmente non presentavano neglect.

Evidenze contrastanti sono state trovate in letteratura , relativamente alla frequenza del neglect nell'AD. Huff et al. (1987)ne riportarono una frequenza del 3% in un ampio campione di soggetti (N=95).

Analogamente, Kirk e Kertesz (1991) non trovarono evidenze di neglect nel loro campione di 38 soggetti AD, e sostennero che la loro scoperta non era sorprendente e che era "compatibile con la normale natura insidiosa e bilaterale dell'AD".(p. 76). In altre parole, sembrerebbe che sia inusuale individuare il neglect nell'AD, perché la natura bilaterale e progressiva rende impossibile la compensazione.

Invece, Freedman e Dexter (1991) sottolinearono che la frequenza del neglect nell'AD è molto elevata: trovarono evidenze di neglect in 11 soggetti su 12 (92%), con diagnosi di probabile AD. In aggiunta a ciò che si era osservato nei pazienti con lesione focale, circa la metà dei loro pazienti AD mostravano neglect nell'emicampo destro.

Uno studio più recente, in cui i pazienti AD erano testati con compiti ideati per stimare il neglect all'interno del dominio visuospaziale , trovò che 9 pazienti AD su 15 presentavano neglect sinistro (60%), mentre 2 lo presentavano a destra (Mendez et al. 1997).

Sfortunatamente, nessuno degli studi succitati accertò se ci fosse o no un legame tra presenza e localizzazione del neglect, e una asimmetria patologica: morfologica o in termini di funzioni metaboliche cerebrali che fosse. Con la sola eccezione di uno studio di Mendez et al.(1997), che studiò sistematicamente il neglect visivo, la maggior parte delle evidenze di neglect in AD, sono disponibili solo indirettamente. Inoltre, certamente il neglect è stato spesso analizzato come risultato di calcoli statistici, relativi a indici di negligenza all'interno di test non specificamente predisposti per accertare il neglect. Ad esempio, Freedman e Dexter (1991)individuarono punteggi di neglect ottenuti analizzando performance di pazienti nel block desing subtest all'interno della scala WAIS-R, dalle matrici progressive di Raven colorate e dalla copia della figura di REY-Osterrieth. Potrebbe essere che le figure discordanti si riferiscano a differenti fenomeni: alcuni denotano neglect clinico, mentre altri sarebbero la manipolazione artificiosa di calcoli statistici (come l'omissione destra/sinistra ), oppure essere dovuto alle differenti performance nell'analisi dello spazio desta/sinistra.

In aggiunta al succitato gruppo di studi, un'intensa ricerca in letteratura scoprì ancora alcuni casi di AD in cui il neglect era menzionato, solo brevemente, tra i commenti. Recentemente, Ishia et al. (1996) riportarono il caso di un soggetto 62enne, affetto da AD e destrimane , il quale presentava neglect desto, quando testato nel compito di bisezione di una linea, ma non nei compiti di tutti i giorni. La MRI non indicò la presenza di accidenti vascolari focali in questo paziente, nè gli autori menzionarono una asimmetrica atrofia cerebrale. Comunque, l'immagine di risonanza magnetica (vedi figura 1) mostra allargamento del ventricolo destro e l'atrofia appare più evidente nella parte destra. Uno studio SPECT evidenziò identificò una ipoperfusione solo nelle aree parietali e temporali di destra.

Possono essere fatte diverse ipotesi per analizzare alcune scarse evidenze cliniche e sperimentali del neglect nell'AD:

· Il neglect non è rilevabile nell'AD in quanto primariamente il testing si focalizza sulle abilità di memoria e di linguaggio: spesso i pazienti AD sono solo superficialmente valutati relativamente al dominio visuopercettivo, e il neglect rappresentazionale e personale non vengono per nulla testato.

· Il neglect non è rilevato nell'AD perché i test neuropsicologici tradizionalmente usati per valutare la demenza non sono sufficientemente sensibili per individuare la presenza di neglect negli stadi iniziali della malattia.

· Il neglect si manifesta solo negli stadi finali della malattia e, finché non si raggiunge uno stadio un severo deterioramento cognitivo, questo passa inosservato.

Sebbene convincenti, tutte queste ipotesi sono molto diverse tra loro. Come alternativa , può essere che il neglect in pazienti AD sia certamente piuttosto raro, poiché risulta da un pattern complesso ed infrequente, causato da danni anatomici e funzionali, di rado verificatisi in pazienti sofferenti di questa patologia.

Pertanto, l'evidenza del neglect nell'AD è contrastante ed inconclusiva; e ciò che è più importante è che non ci sono chiare interpretazioni teoriche del neglect nell'AD. Considerando l'evoluzione progressivamente ingravescente di questa malattia , ed il fatto che colpisce il cervello bilateralmente, un'interpretazione teorica del neglec nell'AD può contribuire alla comprensione dei meccanismi implicati nel causare questo disturbo.

In questo articolo riportiamo i casi di due pazienti con AD: G.C. e M.P., che svilupparono grave neglect nell'ultimo stadio del loro deterioramento mentale.

G.C. era un soggetto destrimane, pensionato, ed aveva 58 anni al momento della prima visita clinica e neuropsicologica. Aveva 13 anni di istruzione formale ed aveva lavorato come addetto alla biglietteria fino a qualche mese prima, quando era stato costretto ad un ritiro forzato a causa del suo deterioramento cognitivo. Al momento del suo primo richiamo alla visita neuropsicologica, nell'ottobre del 1988 , il suo esame fisico e neurologico era normale, eccetto l'orientamento nel tempo ed i problemi di memoria. In quell'occasione, un accurato test neuropsicologico evidenziò alcune difficoltà con il ragionamento astratto e severi deficit nel compito di memoria di prosa (vedere tabella 1). G.C. fu anche testato con la versione italiana della scala WAIS( Ferradini e Vassena 1974), nella quale ottenne uno scarso punteggio( più di una deviazione standard al di sotto della media del campione di riferimento) in vari subtest ( ed es, somiglianza, aritmetica, vocabolario, completamento di figure e organizzazione di figure). Sia il profilo clinico che quello neuropsicologico soddisfacevano ai criteri NINCDS/ADRDA per la diagnosi di probabile AD di lieve gravità. Non c'era alcuna evidenza di neglect né di predominanza di deficit visuospaziali. C.G. era un tennista semiprofessionista e poté continuare a giocare a tennis bene come prima , solo che a volte dimenticava il punteggio. Un anno più tardi, nel 1989, una MRI mostrò la presenza di un'atrofia corticale e di un allargamento dei ventricoli, più accentuato a destra (figura 1a). L'asimmetria era inoltre evidente in una sezione coronale, in cui si notava anche una atrofia ippocampale destra (figura 1b).

Al follow up, eseguito tre anni dopo, nel1992, all'età di 62 anni, G.C. mostrava chiari segni di eminegligenza visuospaziale destra, osservabili solo durante i test neuropsicologici. Il neglect appariva nel test dell'orologio (figura 2) e nel test di cancellazione delle linee (modificato da Albert, 1973), in cui C.G. ottenne un punteggio di 4 su 20, cancellando solo quelle linee che si trovavano all'estrema destra. Analogamente, egli usava solo l'estrema parte destra del foglio. In quella circostanza venne eseguito uno scan con TC , che non mostrò alcuna presenza di infarti cerebrali; confermò invece un'atrofia più pronunciata nell'emisfero destro, e un maggior allargamento dei ventricoli sulla destra, specialmente nella zona posteriore.

Nei successivi 18 mesi (1994), il neglect di G.C. progressivamente peggiorò, cominciando sempre più ad interferire con le sue attività quotidiane. Smise di giocare a tennis e cominciò a presentare severi deficit di esplorazione dell'emispazio sinistro e d anche neglect motorio( egli abbandonava il suo braccio sinistro in posizioni scomode e trascinava la gamba sinistra nel camminare). (Critchey, 1953). Due anni dopo, nel gennaio del 1996, C.G. morì, all'età di 66 anni. Non sono disponibili analisi post mortem.

Fig. 1- MRI di G:C: del 1989 che mostra una atrofia corticale ed un allargamento dei ventricoli specialmente a destra ( a ) . Una chiara atrofia ippocampale è visibile nella sezione coronale ( b ).

Fig 2:disegno di G.C. di un orologio. E' da notare che alcuni numeri sono erroneamente posizionati sul lato destro del foglio, ed alcuni addirittura sul tavolo. Tali caratteristiche del disegno sono tipiche della demenza e del neglect.

Test ott.98 dic.89 genn.92 cut off
MMSE a @ @ 14.00 >23.00
matrici progressive di Raven b 14.50* 12.50* # >17.50
digit cancellation c 52.00 10.00* @ >30.00
token test c 29.50 25.70* @ >26.25
fluenza verbale semantica d 29.00 29.00 11.00* >24.00
fluenza verbale fonemica d 37.00 30.00 15.00* >16.00
test per aprassia costruttiva c 13.00 6.00* 0* >7.75
span di parole c 4.50 2.50* 1.50* >2.75
span visuo spaziale c @ 1.00* @ >3.50
memoria di prosa e 2.50* 3.75* @ >7.50
paired association learning e @ 6.25 @ >6.00

non testabile; @ non testato; * punteggio patologico; a Folstein et al. 1975; b Basso, 1973; cSpinnler e Tognoni, 1987; d Novelli et al.,1986 b, e Novelli et al.,1986 a.

Fig 4:MRI di M.P., del 1993 mostra atrofia più pronunciata sulla destra

test gen. 92 dic. 92 ott.93 cut off
MMSE a 13.00* 16.00* 14.00* >23.00
matrici progressive di Raven b 8.50* 7.00* # >17.50
subtest verbale della WAIS f 20.00** @ @ @
digit cancellation c 2.25* 5.00* 0* >30.00
token test c @ 20.50* # >26.25
fluenza verbale semantica d 21.00* 13.00* 6.00* >24.00
fluenza verbale fonemica d 11.00* @ @ >16.00
digit span all'indietro g 4.25 4.25 4.25 >3.50
span visuo spaziale c 1.00* 1.00* 1.00* >3.50
memoria di prosa e 3.50* 5.00* 2.00* >7.50
paired associated learning e 3.50* 3.00* 2.50* >6.00
visuospatial supraspan learn. e 3.50* # # >5.50

non testabile; @ non testato; * punteggio patologico; più di 1 ds al di sotto della media di riferimento; .

a Folstein et al. 1975;b Basso, 1973; c Spinnler e Tognoni, 1987; d Novelli et al., 1986 b, e Novelli et al., 1986 a; fFerradini e Vassena, 1974; g Orsini et al.; 1987,

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