Discussione

Autore: Peter A. Engel, M.D., and Peter D. Fleming, M.D. - Departement of medicine, Division of Geratrics, University of Connetticut, Farmington; Division of Geriatrics, Albany Veterans Administration Medical Center and Medical College, New York; Departement of Pathology (Neurophatology), University of Massachusetts, Worcester; and Department of Medicine, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, U.S.A.
Traduzione: Giada Zoccatelli

Questa paziente fu una delle più vecchie che sviluppò la PPA, e la malattia di 11 anni è tra le più lunghe riportate.

Diversi punti sono interessanti.

Primo, l'afasia progressiva non fluente e l'inoltrata emiparesi destra erano associate con un progressivo allargamento del ventricolo laterale sinistro e con una atrofia focale frontale e perisilviana sinistra dopo la morte, particolarmente del giro precentrale, medio ed inferiore.

Secondo, l'espansione di un processo neuropatologico primario dall'area anteriore del linguaggio al giro precentrale, poteva rendere conto per entrambe queste sequenze cliniche di eventi e il modello focale dell'atrofia corticale.

Per contro, cambiamenti microscopici, in particolare nell'ippocampo, più prominenti sulla destra, non erano uguagliati da significativi deficit di memoria dall'inizio alla fine della malattia.

Per di più, il basso conteggio di NFTs neocorticali e di placche neuritiche non incontrano gli usuali criteri per la malattia di Alzheimer (AD), e la loro densità era apparentemente non relata alla severità dell'atrofia focale, alla perdita neuronale, e alla gliosi, particolarmente nei lobi frontali (21,22).

Il piccolo e recente infarto creatosi nel giro temporale superiore, non può chiarire ogni caratteristica di questi 11 anni di malattia e più probabilmente rappresenta un evento pre-terminale.

Le caratteristiche dopo la morte di questo caso, non possono essere accolte senza difficoltà a causa di una singola diagnosi neuropatologia.

Gli studi quantitativi dell'ippocampo e della corteccia entorinale nei pazienti con AD clinica, descrivono una gamma di cambiamenti neuropatologici che coprono completamente queste scoperte in questo caso (23,25).

Per di più la densità di NFTs nell'ippocampo riferiva a questo punto che superava la normale età cerebrale(26).

Benché queste osservazioni potevano suggerire una diagnosi di AD, l'assenza di patologie neocorticali d'Alzheimer, come pure la marcata afasia focale, attenuavano fortemente questa possibilità.

La mancanza di patologie neocorticali d'Alzheimer precludevano anche una diagnosi di malattia "d'Alzheimer focale" come veniva descritta nei pazienti con atrofia posteriore e sindrome di Balint, sindrome del lobo parietale destro, e progressiva emiparesi sinistra (27,29).

In aggiunta, una relativa assenza di placche amiloidali nella neocorteccia è incompatibile con una diagnosi di "invecchiamento patologico"(30).

La presenza di gliosi neocorticale, perdita neuronale, e un più elevato strato di vacuolazione, in questo caso implica una relazione con la demenza non-Alzheimer che condivide simili caratteristiche istologiche?

Questi disordini clinicamente e neuropatologicamente connessi includono la demenza mancante di caratteristiche istologiche (31,32),

demenza del lobo frontale, sotto gruppo A (33,34), demenza frontotemporale, tipo di degenerazione del lobo frontale (35,36), e gruppo C di Pick (37).

Un possibile collegamento tra queste condizioni che produce la istopatologia neocorticale non-specifica e la classica malattia di Pick

è soggetto di attivi dibattiti (38).

Queste demenze e più casi di PPA hanno caratteristiche cliniche e neuropatologiche sovrapposte che suggeriscono una comune patogenesi (10,39).

I cambiamenti della demenza mancante di caratteristiche istopatologiche è stata riportata nei pazienti PPA (18,32).

In aggiunta il sottogruppo istopatologico A, differentemente distribuito nella neocorteccia, è stato identificato in 2 fratelli, uno con demenza nel lobo frontale e il secondo con PPA (40).

Le somiglianze nell'istopatologia neocorticale tra i nostri casi di di PPA

E quelli di demenza non-Alzheimer non sono evidenti in altre regioni del cervello; particolarmente nell'ippocampo.

Nelle definitive pubblicazioni su questi disordini, la perdita delle cellule ippocampali e la gliosi erano altamente variabili; la paziente non aveva significativi numeri di NFTs nell'ippocampo, e la grande maggioranza non ne aveva nessuno (31,33,35-37).

Inoltre erano evidenti differenze cliniche. Dei 42 casi per i quali la data demografica era disponibile, la maggioranza erano uomini (n=23),e la morte avveniva ad una età media di 62 anni (gamma 49-77) a causa di una rapida progressione della malattia (31-33). Queste differenze suggeriscono che i nostri casi cadono fuori dal riconoscimento dello spettro neuropatologico della demenza mancante dell'istologia distintiva e dalle sue varianti. I casi non riportati di PPA sviluppano queste combinazioni di caratteristiche neuropatologiche, includendo i 4 casi di PPA che avevano caratteristiche di AD dopo la morte (1-5).

In contrasto con i presenti casi, tutti avevano tipici cambiamenti neuropatologici nella neocorteccia come pure nell'ippocampo(tab.1).

L'analisi di questi casi e dei nostri suggeriscono una clinica e neuropatologia eterogeneità nella PPA che non possono essere accolte senza difficoltà a causa di una specifica diagnosi dopo la morte. Questa eterogeneità è stata dimostrata in tutti i pazienti

riportati, per i quali la data del dopo-morte era disponibile,

TAB.1 afasia progressiva primaria con neuropatologia d'Alzheimer

ATTACCO/DURATA CARATTERISTICHE CLINICHE

REF SESSO ANNI PRIMA DOPO NEUROPATOLOGIA

1 F 71 4 non fluente aprassia orale- media peso cerebrale 950 mg, boccale,ipestesia demenza numerosi NP nel subiculum destra, risposta nella corteccia entorinale e equivoca del nella neocorteccia. muscolo estensore Massima densità(58/100x destro zona)nella corteccia pariet ale inferiore sinistra contro 21 sulla sinistra 2 M 56 6 fluente braccio destro blefarospasmo, peso cerebrale 1108 insensibile con riflessi primitivi, mg, atrofia L>R, mioclono mioclono, perdita cellulare e crisi, grave gliosi, lobi temporali demenza e parietali. Numerosi NFT e NP3,4 M 57 7 fluente, parafasico normale memoria progressiva peso cerebrale 1300 verbale e visuale degenerazione gm, emisferi simmetrici fisica e mentale no grossa atrofia con negli ultimi 8 abbondanze neocorti mesi di vita cali, ippocampali e paraippocampali NP e meno numerose NFT. Degenerazione ippoca Mpale granulovacuola re. No significanti perdite neuronali cortic ali o gliosi.5 M 55 3 non fluente non disponibile non disponibile Diffuse perdite delle cellule neuronali ed alta densità di NP e NFT in tutte le aree Neocorticali e subcort Icali

NP, neuritic claque; NFT,neurofibrillary tangle.

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