Rapporto del caso (E.M.)

Autore: J.A. Harasty, G.M. Halliday, C. Code e W.S. Brooks Dipartimento di Patologia e Medicina, Scuola dei Disturbi comunicativi, Università di Sidney e l'Istituto di Ricerca medica Prince of Wales Randwick, Australia;
Traduzione: Elena Faggionato

E. M. era una donna anziana di 68 anni destrimane che era stata infermiera gran parte della sua vita. Iniziò a sviluppare difficoltà all'età di 65 anni nel ricordare i nomi e gli aspetti delle attività di ogni giorno, come il luogo dove erano situati gli oggetti della casa. Questi sintomi iniziali furono visti in isolamento. Nel luglio del 1992, all'età di 67 anni, fu intervistata per una ricerca circa la storia della professione infermieristica in Australia e la registrazione di questa intervista mostra una sintassi intatta (sia nell'ordine delle parole sia nella struttura delle sentenze ), una morfologia e una fonologia ( uso dei suoni) con alcune difficoltà semantiche a livello di conversazione (significato delle parole). Un anno dopo, nel Luglio del 1993, attraverso una valutazione di un gruppo geriatrico di un ospedale maggiore, ad E.M. le fu diagnosticata una demenza con deficit nella memoria e alcune impulsività e disinibizioni. Ella aveva bisogno di assistenza per le attività di cura personale a causa della ridotta memoria e pianificazione. Aveva bisogno, inoltre, di una supervisione e di un sicuro ambiente. Fu messa in una casa di assistenza vicino alla sua famiglia. Ella era mobile e continente benché confusa. Alcuni mesi più tardi sviluppò una emofisi e una carenza biventricolare e fu ammessa in un ospedale maggiore da Agosto fino a Settembre 1993. Un ecocardiogramma mostrava una stenosi grave all'aorta, benché l'intervento chirurgico non era stato considerato causa della sua demenza. Ella fu sottoposta a trattamento medico per il suo danno cardiaco e dell'amorfina per alleviare i sintomi. Quattro settimane dopo, in Novembre 1993, le sua abilità cognitive e linguistiche furono riesaminate. Questa volta la sua afasia fluente era rilevante e i test erano indirizzati su questa area delle sue abilità anche se altri deficit clinici ,come una continua disinibizione sociale, furono notati. Ella morì due anni più tardi per un efisema toracico sinistro e broncopolmonite.

Test cognitivo e del linguaggio

Un tipo di test linguistici e altri strumenti furono utilizzati per ottenere dati quantitativi riguardanti i danni cognitivi e linguistici. La memoria semantica ed episodica come aspetti delle generali abilità cognitive furono testati usando il Mini-Mentel Status Examination. Fu intrapreso un profondo esame del linguaggio con dei subtest dei Psycolinguistic Assessment of Languige Processing in Aphasia (PALPA). Inoltre un campione di131 frasi colloquiali furono registrate e trascritte e fu intrapresa un'analisi del discorso. Essa era basata su un campione di un'ora di conversazione registrata con ogni turno di conversazione preso come unità di analisi. Questo campione venne comparata con quello di una intervista verbale che venne scritta un anno prima per un progetto di storia orale. Sfortunatamente impedimenti temporali preclusero ulteriori analisi delle funzioni dell'emisfero destro prima dalla morte del paziente.

Un anno dopo la morte ( Settembre 1994) l'intervista riferita alla demenza retrospettiva collaterale fu usata con un perente molto stretto di E.M., sua sorella. I risultati di questi test sono discussi in ordine cronologico.

Luglio1992 risultati dei test

L'analisi verbale condotta nel1992 fu trascritta per onor di cronaca, piuttosto che specifiche analisi del linguaggio mentre il paziente era in una casa di assistenza. Era evidente un problema di denominazione durante l'intervista in una piccola porzione di frasi. Queste mostravano delle espressioni incomplete e dei comportamenti di ricerca del tipo " ed io non mi era stato permesso di andare - esse non mi avrebbero permesso di andare altre oceano così che ero quando io - noi stavamo guardando una serie di cose in quei giorni".

E.M. descrisse la sua difficoltà come " io non posso ricordare i nomi". Ella nominò in modo errato un numero di luoghi e dei colleghi senza correggersi. Un'analisi del discorso di questo campione non mostrò altri danni.

Luglio 1993 risultati dei test

L'analisi di un terapista occupazionale nel Luglio del 1993 mostrò che il linguaggio e le capacità cognitive di E.M. erano notevolmente peggiorate. Ora E.M. presentava difficoltà di memoria nella pianificazione e nei requisiti per la cura personale. Ella mostrava anche atteggiamenti impulsivi e mancanza di analisi nelle sue difficoltà. Nessun test standardizzato fu condotto in questo periodo. E.M. fu messa in una casa di cura per una cura permanente.

Novembre 1993 risultati dei test

La paziente generalmente collaborava durante i test del Novembre 1993, anche perché l'esaminatore non insisteva con la prova se E.M. era riluttante o affaticata. Il test fu completato il giovedì pomeriggio, con la morte della paziente alle 3.00 della mattina del sabato successivo. Fu mostrata una abilità intatta nel copiare una figura complessa, includendo anche un intersezione di un oggetto a quattro facce tra due figure a cinque facce. Non era possibile esaminare la scrittura in dettaglio. Era evidente una grossa difficoltà nel richiamare alla memoria materiale verbale individuata con il Mini-Mental Status Examination e la paziente era incapace di seguire istruzioni verbali. Il risultato del Mini- Mental Test era tre su 30 ciò indicava una grave demenza con particolari difficoltà riguardanti la memoria verbale semantica ed episodica. Sono stati utilizzati test selezionati dal PALPA e i risultati e la loro interpretazione sono mostrati nella tav. 1. Il test rivelava una pressoché intatta capacità di collegare parola con immagine per quanto riguarda alcune correlazioni semantiche (carota-cavolo ) alcuni errori semantici. L'accesso alle abilità semantiche rimaste può essere illustrato dalla performance del subtest sui giudizi riguardanti i sinonimi. Per questo compito il soggetto deve dire se due parole hanno quasi lo stesso significato (e.g. storia-racconto) oppure no (sicurezza-verità). A causa della differenzazione si/no, il punteggio può essere dato a caso. Comunque le differenze tra i punteggi tra alta e bassa immaginazione(tavola 1) suggeriscono specifici deficit rispetto alle associazioni fatte per caso. C'erano notevoli difficoltà tra la denominazione spontanea e quella normale. Nell'osservazione formale delle otto immagini, c'era un'evidente mantenimento di alcuni significati semantici (cavallo-cavallino; ) conservazione, parafrasi semantiche (orso-cagnolino; cavallo-cavallino; montagna-collina; guanto-mano ) e alcuni errori semantici visuali (montagna-collina; guanto-mano ), come pure una regressione a forme infantili ( cavallino, cagnolino ). In generale il test PALPA rivelava gravi difficoltà nel comprendere e usare significati semantici nel parlare.

Tuttavia c'era una prova per credere nel mantenimento d'accesso alla memoria semantica. L'analisi del discorso che venne fatta (vedi tabella 2) rivelò che le abilità linguistiche pragmatiche e colloquiali (uso del linguaggio) erano intatte, c'era stato un peggioramento della scorrevolezza delle parole. Un'analisi colloquiale di 131 confermò che il discorso manteneva appropriate strutture di scambio. Tutti gli scambi colloquiali come provocazione, informazione e direzione, erano presenti e appropriati. Quindi, benché la difficoltà fu dimostrata con la selezione di items semantici per alcune azioni e movimenti, e.g. " che cos'è una aragosta?" la struttura generale del discorso colloquiale era intatto. Riassumendo, il linguaggio mostrava deficit in specifiche aree semantiche e nella comprensione. Altre aree del linguaggio e della comunicazione restavano relativamente intatte, come la fonologia, e altri aspetti del discorso e la costruzioni di frasi più semplici.

Settembre 1994 risultati dell'intervista retrospettiva

I problemi di linguaggio di E.M. erano subito evidenti dalle risposte di sua sorella alla sezione dell'afasia riguardante l'intervista retrospettiva collaterale sulla demenza. Ella fu descritta come avente problemi nel trovare parole specificatamente come " le parole erano chiare ma ella faceva fatica a tirarle fuori. Ella non poteva pensare nomi di cosa, poteva indovinare o farsi suggerire". Questo problema toccava anche la sua attività di scrittura e lettura sviluppandosi progressivamente negli ultimi anni. Il linguaggio di E.M. e le abilità verbali della memoria erano più danneggiate rispetto le sue capacità cognitive e non verbali. Delle 14 domande sui problemi relativi alla memoria e all'orientamento (sezione 92-93 ), E.M. era descritta come avente problemi sulle domande relative alla memoria verbale (a, b, k) che includevano il ricordare il nome di famigliari e amici, una parola giusta, o ricordare una breve lista per la spesa. Tuttavia, E.M. non aveva difficoltà nelle altre domande di memoria e orientamento (92c, d, e, f, g, h, i, j e la domande 93a e93b ). Quindi E.M. era considerata come non avente grandi difficoltà nel ricordare dove metteva le cose, come raggiungeva i luoghi nelle sue vicinanze, riconoscere il viso della gente che conosceva bene, ricordare che venivano a trovarla o che lei usciva, ricordare la strada per arrivare a casa quando era nelle vicinanze e non aveva problemi passeggiando nella casa di accoglienza. E.M. era capace anche di gestire piccole somme di soldi. Era stato notato un cambiamento del comportamento e della personalità di E.M., particolarmente nella disinibizione. E.M. diventò più spesso sensibile e offendeva con un comportamento troppo sessuale. La disinibizione era anche evidente in comportamenti come il lasciare la porta del bagno aperta. La diagnosi clinica finale era afasia fluente con difficoltà nel comportamento sociale.

Tav.1 Risultati dei deficit linguistici selezionati dal PALPA

ABILITA' LINGUISTICHE numero corretto

Prova parlata con parole e immagini 29 su 40 : buona

Prova lettura sinonimi 0 su 60 : nulla

Giudizi sinonimi uditivi ( alta immaginazione delle parole) 8 su 12 : buona

Giudizi sinonimi uditivi (bassa immaginazione delle parole) 3 su 13 : povera

Associazioni semantiche di parole (alta immaginaz.) 8 su 15 : buona

Associazioni semantiche di parole ( bassa immaginaz.) 3 su 15 : povera

Confronto nomi 3 su 9 : povera

Tav.2 Analisi del discorso

ABILITA' DISCORSIVE Esempi Risposte

Risposte all'interlocutore Richieste, ripetizioni ringraziamenti Molto appropriate

Controllo del contenuto semantico Tipico inizio, tipica aderenza, tipico cambiamento Molto appropriate

Coesione Ellissi, consultazione sostituzioni lessicali, coniugazioni Molto appropriate

Fluidità Interruzioni, ripetizioni, revisioni, frasi incomplete, difficoltà nella ricerca di parole Inappropriate

Sensibilità sociolinguistica Forme educate, ringraziamenti, umorismo Appropriate

Comunicazione non verbale Aspetti vocali, aspetti non verbali, postura del corpo, distanza sociale Appropriate

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