1. Introduzione

Autore: Alan Sunderlanda, Stella-Marie Slumanb
a Division of Stroke Medicine, University of Nottingham, Nottingham, UK
b Centre for Applied Psychology, University of Leicester, Leicester, UK
Traduzione: Doriano Pustina

L'inefficienza nell'imitare gesti o nel mimare l'uso di oggetti sono i criteri generalmente accettati per definire l'aprassia ideomotoria, che si osserva comunemente dopo lesione sinistra parietale o frontale.1,4 Le discussioni recenti sulla sua natura si dividono in due posizioni. Nel gruppo dominante ci sono quelli che stanno vicino al concetto di aprassia ideomotoria come disturbo dell'azione come fu proposto da Liepmann all'inizio del secolo. 5 Da questa prospettiva si ipotizza che il deficit sottostante sia un danneggiato immagazzinamento, selezione o esecuzione dei programmi motori sui quali si basano i movimenti complessi. 21,25,26,28 Dall'altra parte ci sono un certo numero di pubblicazioni che si chiedono se l'AIM sia un disturbo della programmazione motoria e propongono, invece, che il problema sottostante sia un deficit della rappresentazione del corpo ad un livello superiore. Questo influenzerebbe indirettamente la prestazione di certe azioni. 8,9,11,17 Tali pubblicazioni riassumono l'evidenza empirica e riportano un'indagine tra aprassia ideomotoria, problemi nelle sequenze d'azione e compiti di destrezza manuale. Se l'aprassia ideomotoria fosse un disturbo della programmazione motoria allora ci dobbiamo aspettare di vedere scarse prestazioni di tutti questi compiti motori. Dall'altra parte se alla radice ci fosse un problema di rappresentazione posturale allora ogni effetto sull'esecuzione motoria sarebbe indiretto e sarebbe dipendente dal compito rilevandosi solo se una rappresentazione postura deve essere richiamata.

Goldenberg 8 ha valutato l'abilità dei pazienti imitare gesti non significativi sia direttamente, sia manipolando un manichino in modo da fargli avere la postura desiderata. I pazienti del sottogruppo con lesioni sinistre, che erano aprassici nell'imitazione diretta hanno mostrato un'inefficienza significativa anche usando il manichino. Pazienti con lesioni sinistre non aprassici e quelli con lesioni destre non hanno mostrato tale inefficienza. Goldenberg 8 evidenzia come questo vada contro la visione ortodossica dell'AIM, che viene visto come un problema dell'esecuzione motoria, perché i movimenti richiesti per imitare un gesto e quelli per manipolare il manichino, nonostante siano molto diversi, erano comunque ugualmente deficitarii. Goldenberg e Hagmann 9 trovarono supporto per questa ipotesi nella scoperta di due pazienti che erano deficitarii nel imitazione dei gesti privi di significato ma si comportavano normalmente con i gesti familiari. Loro commentarono la difficoltà di conciliare i risultati con la visione di AIM che pone il problema allo stadio dell'esecuzione motoria, in quanto dovrebbe rendere deficitarii entrambi le due classi di gesti, mentre ciò non accadeva. Goldenberg e Hagmann 9 proposero, quindi, che il problema sia nascosto in una fase più precoce dell'analisi; quando il paziente deve tradurre le relazioni spaziali del gesto osservato in una rappresentazione mentale della equivalente relazione spaziale del proprio corpo. Un gesto familiare dovrebbe venire codificato recuperandolo dalla memoria semantica, mentre secondo loro il codice usato per i gesti insensati dovrebbe consistere in una descrizione strutturale del corpo umano. Il danno selettivo per i gesti privi di significato dovrebbe, perciò, essere dovuto all'incapacità di rappresentare il gesto in termini di descrizione strutturale.

Ci sono altre pubblicazioni che fanno pensare che la visione classica di aprassia ideomotoria potrebbe essere sbagliata. Studi di gruppi di pazienti con lesioni all'emisfero sinistro non hanno trovato una correlazione significativa tra gravita dell'aprassia (valutato con test di imitazione di gesti) e velocità di compiti motori come nei test a marcapunti (pegboard tests) 14 o in compiti di reazione temporale 16,30. In genere si è trovato che pazienti con lesioni sinistre sono più lenti di quelli con lesioni destre 15,16, ma la mancanza di correlazioni con il grado di severità del AIM indica che il rallentamento ha origine in altre sedi. Persino all'interno dello stesso test di imitazione gestuale la qualità dell'esecuzione motoria è dissociata dagli errori aprassici. Cosi, Hermsdörfer 17 e altri indagarono le relazioni tra anormalità del movimento ed errori nella posizione finale di un gesto imitato. I partecipanti imitarono gesti privi di significato e furono registrati gli errori della posizione finale p.es. mettere la mano sulle labbra invece di metterle sul mento. Come ci si aspettava buona parte dei pazienti con lesioni sinistre hanno commesso errori della posizione finale e furono, pertanto, classificati come aprassici. L'analisi passo per passo del movimento del braccio e della mano ha rilevato che spesso i lesionati di sinistra mostrano anormalità nella tempistica e nella traiettoria del movimento che imitava il gesto. Nonostante non ci sia correlazione tra la severità delle anormalità cinematiche e la frequenza di errori nella posizione finale alcuni aprassici gravi facevano movimenti normali. Hermsdörfer e altri 17 conclusero che l'AIM non potrebbe essere spiegata come un disturbo dell'esecuzione delle abilità motorie e l'ipotesi di Goldenberg del deficit di rappresentazione corporea era più in linea con i loro risultati.

Sebbene il deficit di rappresentazione corporea sembra una spiegazione convincente della difficoltà nell'imitare i gesti non è chiaro come spiegare la difficoltà degli aprassici di manipolare gli oggetti e usare attrezzi 25. Goldenberg e altri 11 risposero a questo quesito ipnotizzando l'esistenza di diverse varietà di aprassia con origine diversa. Il deficit di rappresentazione corporea giustificherebbe solo le situazioni dove il movimento è definito dalle posizioni di parti del corpo come nell'imitazione gestuale. Però ci sono due filoni di ricerca che indicano una forte associazione tra errori di imitazione ed errori di manipolazione. Per primo Kimura 20,21, Harrington e Haaland 16 hanno rilevato come pazienti con aprassia ideomotoria erano selettivamente deficitarii anche nella produzione di sequenze d'azione (come premere un pulsante, tirare una maniglia e spingere una levetta). Le scoperte di Kimura 20 furono particolarmente sorprendenti. Essa ha riportato come alcuni dei suoi pazienti aprassici erano completamente incapaci di apprendere le sequenze dei tre movimenti, anche dopo ripetuti tentativi, mentre ciò era facile per altri pazienti con lesioni cerebrali e per il normale gruppo di controllo 21. Secondo, in una ricerca recente 31 abbiamo trovato che il danno all'imitazione gestuale correlava più di tutti con piccoli errori (ma non col rallentamento) nei test di destrezza manuale quale girare le carte o prendere dei fagioli col cucchiaio. Tali errori dei movimenti di ogni giorno insieme ai risultati di Kimura sulle sequenze d'azione hanno fatto pensare che ci sia un deficit comune nelle aprassie ideomotorie che è evidente non solo in compiti diretti di percezione e di postura ma anche in compiti di manipolazione di oggetti esterni.

In questo articolo riportiamo più dettagliatamente gli errori nella abilità manuale dei nostri pazienti con lesioni sinistre. Abbiamo indagato le loro difficoltà nella riproduzione di sequenze d'azioni. Ci siamo posti due domande. Prima, quanto è forte l'associazione tra imitazione gestuale deficitaria ed errori nelle sequenze d'azione o nella manipolazione di oggetti? Ci sono casi di dissociazioni che suggeriscono che questi errori motori non siano una conseguenza necessaria di un unico deficit aprassico rilevato tramite l'imitazione gestuale. Secondo, che tipo di errori vengono commessi durante la manipolazione degli oggetti o durante la riproduzione delle sequenze d'azione? In linea generale lo scopo era quello di valutare se c'é un pattern coerente tra la disabilita nei tre tipi di compiti (imitazione gestuale, sequenze d'azioni e destrezze manuali) e se questo pattern si adattasse più facilmente con la visione del AIM come disturbo dell'azione o come disturbo della rappresentazione posturale.

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