4.Discussione

Autore: Alan Sunderlanda, Stella-Marie Slumanb
a Division of Stroke Medicine, University of Nottingham, Nottingham, UK
b Centre for Applied Psychology, University of Leicester, Leicester, UK
Traduzione: Doriano Pustina

4.1 AIM e programmazione motoria

Questi risultati hanno confermato che soggetti aprassici nel test di imitazione gestuale hanno anche enormi difficoltà nell'eseguire la sequenza a tre stadi delle azioni della scatola di Kimura 20,21. Kimura ha interpretato ciò come indicativo di un problema nella sequenzalizzazione dell'azione fondamentale per l AIM. In particolare il problema sarebbe nella giusta selezione del programma motorio ad ogni stadio della sequenza. L'analisi degli errori nella nostra ricerca suggerisce un'interpretazione diversa. Le caratteristiche più sorprendenti consistevano nel fatto che gli errori nella sequenza d'azione erano pochi e non c'era una correlazione significativa tra severità aprassica e velocità delle prestazioni. Sbagli più frequenti si trovavano nell'uso della configurazione manuale sbagliata per portare a termine l'azione. Kimura 21 ha riferito che gli errori più frequenti erano perseverazioni, come premere il pulsante col pollice, che essa ha interpretato come perseverazione del uso del dito per premere la levetta. Tra i nostri dati appare più frequente l'uso di un dito diverso dal pollice per premere la levetta. Questa non è perseverazione ma può essere visto come dovuto alla necessità di adottare una postura della mano. Come la maniglia viene rilasciata le dita sono radrizzate, mentre il movimento rotatorio della mano porta le dita vicino alla levetta. Perciò il movimento naturale porterebbe a premere la levetta con uno delle dita che stanno in avanti, mentre il movimento corretto richiede di piegare le dita per lasciare che il pollice prema la levetta. Questo ci riconduce ad un problema simile a quello dell'imitazione dei gesti. In entrambi i casi il paziente aprassico esegue tipicamente un'azione vicina a quella corretta, ma la configurazione posturale è sbagliata. Ciò concorda con il deficit nella percezione o il richiamo della posizione corretta mentre l'assenza di errori sequenziali o di rallentamenti proporzionali nelle risposte motorie parla contro le teorie di programmazione motoria.

Harrington e Haaland 16 hanno usato una versione più elaborata della scatola di Kimura per indagare sugli effetti della variazione di complessità delle sequenze motorie. Pazienti con lesioni sinistre (classificati aprassici o non aprassici sulla base del deficit dell'imitazione gestuale) dovevano fare movimenti ripetitivi (es. premere 5 volte il pulsante) oppure movimenti più variegati (es. premere 4 volte il pulsante e tirare 1 volta la maniglia). Come nella nostra ricerca si è rilevato un rallentamento nelle risposte dei lesionati di sinistra, ma tale rallentamento non era significativamente più marcato nei pazienti con AIM, mentre questi pazienti aprassici facevano più errori. Il numero di errori era solo leggermente elevato per la ripetizione dello stesso movimento, ma cresceva molto di più quando l'aprassico doveva fare lunge serie di movimenti con più cambi posturali della mano. Harrington e Haaland 16 hanno evitato di spiegare questi risultati con una teoria della programmazione motoria; spigano che il leggero incremento del tempo e l'alto livello di errori per le serie diversificate indicano un problema nella pre-programmazione della serie dei movimenti eterogenei. Però l'aumento degli errori quando viene richiesto una serie di posizioni diverse può essere ugualmente spiegato come incertezza nello specificare la descrizione posturale sul punto dove finire il movimento corretto. Infatti, Haaland e Harrington 15 assumono questo secondo punto di vista in uno studio successivo osservando i colpi alternati veloci su stimoli visivi (compito dei colpi di Fitt). In questo caso loro hanno trovato nuovamente che il rallentamento dopo una lesione sinistra non è collegato con la presenza dell'aprassia ideomotoria, mentre i pazienti aprassici mostrano una maggior inaccuratezza con bersagli più piccoli. Loro hanno suggerito, a questo punto, che i problemi con i movimenti rapidi sequenziali dopo lesione sinistra siano indipendenti dal AIM. Questo porterebbe a deficit nell'accuratezza dei movimenti più lenti che dipendono dal feedback somatosensitivo.

Altre ricerche sul danno motorio dopo lesioni cerebrali sinistre non hanno posto la questione direttamente sulla relazione con l AIM. Così, sebbene ci siano dati convincenti che indicano come lesioni sinistre portano a un danno sul controllo dei movimenti 15,33 e sulla selezione della risposta, questo non va contro la nostra affermazione che l AIM sorge tipicamente da un deficit di rappresentazione posturale, il quale appare indipendentemente dai problemi di programmazione motoria. Questa affermazione trova riscontro nello studio Hermsdörfer e altri 17 che abbiamo trattato prima e che riporta l'assenza di correlazione tra movimenti anormali e imitazione deficitaria dei gesti.

4.2 AIM e azioni quotidiane

Una difficoltà della classica visione del AIM come disturbo della rappresentazione o esecuzione dei movimenti appresi è stata l'osservazione clinica che i pazienti aprassici sembrano capaci di agire normalmente nella vita quotidiana 1,4. De Renzi e altri 4 hanno illustrato questo fatto con l'aneddoto clinico del paziente che è completamente incapace di imitare il saluto ondeggiante durante il test, ma dopo saluta mentre esce dalla stanza. Questa dissociazione tra prestazione nei test e abilità nella vita quotidiana fu rivelata dall'abilità dei nostri pazienti di completare con successo test di simulazione delle abilità quotidiane nonostante gravi deficit nell'imitazione gestuale e nella scatola di Kimura. L'analisi delle videoriprese ha mostrato che piccoli errori riconducibili all'aprassia sono stato fatti ma solo in alcuni dei test di destrezza manuale. La più sorprendente fu la prestazione rapida e precisa di alcuni pazienti di alcuni pazienti nel compito dei pezzi di legno da accatastare e dei oggetti da raccogliere confrontato con le prestazioni rozze nelle carte da girare e i fagioli da raccogliere. Due fattori potrebbero aver contribuito a questa differenza. Primo, il compito degli oggetti da raccogliere e dei pezzi di legno da accatastare costringeva ad una presa a morsetta, mentre per afferrare un cucchiaino o per girare una carta ci possono essere vari modi di prendere. Infatti, le prese usate dai nostri soggetti di controllo per afferrare il cucchiaino coprivano l'intera gamma dei tre modi che la mano può assumere per stringere un oggetto (cuscinetto delle dita, palmo e spinta laterale del dito 23). Secondo, i risultati dei soggetti di controllo indicano un leggero vantaggio nell'uso della mano destra per il compito dei fagioli, mentre non vi erano differenze per gli altri compiti. Presi insieme questi fattori significavano la massima difficoltà nel compito dei fagioli per i pazienti aprassici, in quanto richiedeva il controllo intenzionale della posizione della mano.

Nella vita quotidiana raramente siamo consapevoli dei dettagli dei movimenti mentre usiamo gli oggetti. Per esempio, quando prendiamo un cucchiaio per usarlo ci basiamo su informazioni percettive (es. la forma del cucchiaio) e sulla memoria semantica (es. le funzioni del cucchiaio), ma questi processi accadono in maniera automatica. Noi tendiamo a monitorare consciamente il progresso verso lo scopo finale (prendere un fagiolo col cucchiaio), ma non essere consapevoli del modo in cui afferriamo il cucchiaio. Comunque un tratto dell'azione normale nelle persone permettere di riflettere, se si vuole, su questi dettagli della postura. Questa strategia ci torna utile quando impariamo nuove abilità motorie (come una persona destrimane in tutto che impara a usare il cucchiaio con la mano sinistra) ed è essenziale se nuove posture sono le richieste del compito (come nell'imitazione dei gesti o la scatola di Kimura). Tali posture sono strutture tridimensionali complesse ed è probabile che la comprensione o il richiamo delle loro caratteristiche dipenda dall'attivazione di modelli mentali 3D simili a quelli coinvolti nella rappresentazione mentale di oggetti percepiti visivamente. È questa capacita di rappresentazione della postura ad un livello astratto (high level) che potrebbe mancare nel AIM.

4.3 Spiegazioni alternative dell'uso anormale degli oggetti

Il danno più grave osservato nel nostro studio coinvolge l'uso di un oggetto (prendere i fagioli col cucchiaino). Ci sono dati su pazienti con lesione sinistra che parlano di un danno nella conoscenza dell'uso dell'oggetto oppure trovano difficoltà nell'indovinare l'uso di un oggetto non familiare basandosi sulla sua struttura 10. Non abbiamo studiato nella nostra ricerca questi deficit semantici o di ragionamento. È molto probabile che ci fosse un fattore simile in alcuni dei soggetti, mentre un soggetto in particolare (numero 13) aveva un deficit selettivi nell'uso del cucchiaio. Ciononostante il pattern dei deficit degli aprassici su compiti che non implicano l'uso di oggetti (imitazione, scatola di Kimura, carte da girare) ci portano a concludere che un deficit nella rappresentazione posturale sia il più comune e significativo nei casi di aprassia ideomotoria diagnosticata sulla base del danno nell'imitazione dei gesti.

4.4 Controllo dell'azione diretta e indiretta

Maggior parte dei lavori sperimentali sul controllo della mano si focalizzano sui collegamenti diretti tra percezione e azione. Così, in studi su oggetti da raggiungere e afferrare Jeannerod e altri 18 hanno dimostrato l'esistenza di processi automatici veloci che desumono la forma assunta nell'afferramento dalle caratteristiche percettive dell'oggetto bersaglio. A livello neurofisiologico, il lavoro di Rizzolati e colleghi 7 suggerisce che l'osservazione di eventi inneschi il sistema motorio verso l'azione. I dati sull'AIM suggeriscono che questa via diretta orientata sulla percezione sia intatta. Nel nostro studio questo viene illustrato dalle buone prestazioni e i movimenti precisi nel compito degli oggetti da raccogliere e dei pezzi di legno da accatastare. In maniera simile, la scoperta di Hermsdörfer e altri 17 di posizioni corrette durante i movimenti di alcuni pazienti aprassici indica che la via diretta dell'azione è conservata. Seguendo Goldenberg noi supponiamo che l'aprassia diventi evidente quando l'esecuzione di un'azione complessa richiede processi supplementari incluso l'uso della rappresentazione mentale della configurazione corporea.

4.5 Considerazioni anatomiche

Il concetto del ruolo specializzato del lobo parietale sinistro nella produzione dello schema corporeo ha una lunga storia. Dalle osservazioni cliniche di Gerstmann 3 negli anni '30 è stato enunciato che un danno parietale sinistro porta spesso ad un danno della conoscenza o consapevolezza della topografia corporea 3,9,29. Dati convergenti arrivano da uno studio recente delle risonanze magnetiche funzionali (RMf) 13. In questo studio viene mostrato come la parte superiore del lobo parietale sinistro si attiva insieme all'area premotoria quando i soggetti devono scegliere tra tanti modi di afferrare. Tutto ciò è in linea con la visione dell'aprassia motoria come disturbo di rappresentazione dovuto spesso a lesioni sinistre parietali 1. Bisogna tenere in considerazione che l'AIM non ha correlati anatomici specifici e può manifestarsi dopo lesioni ovunque tra le zone fronto-parietali sinistre. Ad ogni modo ci sono tante connessioni tra le aree parietali e premotorie. Il monitoraggio di singoli neuroni delle scimmie in azione suggerisce che queste connessioni formino sistemi paralleli per aspetti diversi del controllo visuomotorio 27. La manifestazione dell'aprassia ideomotoria dopo lesioni anteriori può essere spiegata, pertanto, come disconnessione o danno di questi centri premotori collegati con le aree parietali responsabili della rappresentazione posturale.

Sembra che gli aspetti dell'azione collegati alla guida percettiva diretta (come il controllo della presa) possono danneggiarsi seriamente dopo lesioni bilaterali occipito-temporali 12,27 e non dopo lesione parietale unilaterale sinistra come nell'AIM. Questo lascia intender l'ipotesi che il sistema diretto dell'azione sia evolutivamente più primitivo, mentre il sistema indiretto che utilizza esplicitamente la rappresentazione posturale faccia parte della specializzazione che nell'uomo ha avuto l'emisfero sinistro. Interessante è una rassegna recente sul controllo visuomotorio basato per di più su dati provenienti dalle scimmie 27. In conclusione non c'era evidenza di uno schema corporeo, solo tante connessioni parallele per trasformare in azione l'informazione sensoriale. Questo vuol dire che lo sviluppo di uno schema corporea e la capacità di interrogare questa rappresentazione posturale esplicita per guidare alcune azioni potrebbe essere una capacita esclusivamente umana.

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