Descrizione dei test

Tests 2, 3, 4, e 5: tests confronto percettivo.

In un precedente gruppo di studi sul confronto percettivo in pazienti con lesioni emisferiche unilaterali sinistre o destre, è stato trovato che i pazienti con lesioni all'emisfero destro generalmente avevano prestazioni peggiori rispetto ai pazienti con lesioni all'emisfero sinistro (Warrington e Rabin,1970), benchè questo risultato non sia per niente uniforme in tutti i tests di confronto percettivo.

Per esempio, Taylor e Warrington (1973) riportano prestazioni peggiori per i pazienti con lesioni all'emisfero destro rispetto ai pazienti con lesioni sinistre in un compito di localizzazione, ma non nei compiti di discriminazione della dimensione o della forma.

I nostri dati di controllo indicano che il gruppo dei pazienti lesionati all'emisfero destro ha prestazioni leggermente peggiori nel confronto della lunghezza (2), della dimensione (3) e (più accentuatamente) della discriminazione della posizione (nel compito della posizione dell'interruzione -5-) rispetto ai pazienti lesionati all'emisfero sinistro.

Tuttavia, questo non vale per il compito del confronto dell'orientamento (4).

Questi risultati suggeriscono una generica specializzazione dell'emisfero sinistro per i processi d'elaborazione visivi, e l'esistenza di una qualche distinzione tra le forme di danni percettivi primari che possono presentarsi.

I deficit di confronto percettivo possono essere trovati anche in alcuni pazienti agnosici, che appaiono danneggiati ai primi stadi d'elaborazione visiva grazie ai quali si ricavano le dimensioni di base degli stimoli visivi (Humphreys e Riddoch, 1987a).

In alcuni casi, la discriminazione dell'orientamento può essere relativamente migliore rispetto alla discriminazione della forma (Campion e Latto,1985). Questo può essere rilevato attraverso il BORB se si verifica un contrasto tra la prestazione del paziente nel test del confronto dell'orientamento (4) e la sua prestazione nel test della posizione dell'interruzione (5), dal momento che il test 5 richiede di stimare la posizione dell'interruzione in relazione alla forma che la contiene. I pazienti con una debole capacità di discriminazione della forma possono essere selettivamente danneggiati nel compito di localizzazione dell'interruzione (5). Inoltre i pazienti danneggiati nella discriminazione della forma possono essere distinti da quelli con debole capacità di localizzazione, dal momento che soltanto quelli con una danneggiata capacità di discriminazione della forma possono incontrare problemi nei tests delle figure sovrapposte (6) e del riconoscimento visivo.

Test 6: segmentazione figure-sfondo: il test delle figure sovrapposte.

Un paziente può essere in grado di elaborare le caratteristiche di base degli stimoli visivi, può essere anche in grado di copiare semplici figure (test 1) o di avere una buona prestazione nei tests di confronto percettivo (tests 2-3-4 e 5). Tuttavia il paziente può avere difficoltà se ci sono più stimoli visivi diversi e il riconoscimento richiede di intagliare un oggetto dallo sfondo. Questo può essere verificato utilizzando il test delle figure sovrapposte.

Per poter identificare con successo due figure sovrapposte, il paziente deve essere in grado di dividere percettivamente un item da un altro. Questa abilità dipende dal saper raggruppare insieme correttamente le diverse parti di un oggetto, mentre si ignorano contemporaneamente le parti di altri oggetti (Riddoch e Humphreys, 1987a).

I pazienti possono sbagliare i tests delle figure sovrapposte per diversi motivi (oltre che per un problema selettivo nell'intagliare figure da uno sfondo). Per esempio, i pazienti possono commettere errori se hanno un neglect visivo unilaterale o problemi più generali nel percepire due stimoli presentati contemporaneamente (nei pazienti con sindrome di Balint o simultanagnosia). Per esempio, Gainotti e altri (1986) riferiscono che pazienti con lesioni all'emisfero destro tendono a trascurare gli stimoli a sinistra in una serie di figure sovrapposte. Allo scopo di procurare ulteriori accertamenti per il neglect e la sindrome di Balint/ simultanagnosia, viene prevista una condizione di controllo in cui i pazienti devono identificare due stimoli presentati contemporaneamente disposti affiancati l'uno all'altro invece che sovrapposti. I pazienti con neglect o simultanagnosia/sindrome di Balint tenderanno a mostrare danneggiamenti nella condizione di controllo di figure non sovrapposte in aggiunta alla condizione di figure sovrapposte. Per esempio, possono trascurare gli items da un lato o possono essere patologicamente lenti nello spostare l'attenzione da un membro ad un altro di una serie di figure. Queste anormalità possono essere rivelate dalle misure di accuratezza e velocità della prestazione.

Pazienti con problemi specifici nella segmentazione di figure da uno sfondo dovrebbero mostrare una prestazione danneggiata, a confronto coi soggetti di controllo, soltanto nella condizione delle figure sovrapposte; la prestazione non dovrebbe essere menomata nella condizione di controllo con figure non sovrapposte (Riddoch e Humphreys, 1987a).

Pazienti con neglect e sindrome di Balint/simultanagnosia possono essere danneggiati anche nella condizione di figure non sovrapposte, messi a confronto coi controlli. Inoltre solo i pazienti con neglect manifesteranno problemi con gli stimoli disposti su un lato o l'altro della pagina o con un lato delle figure appaiate sovrapposte o non sovrapposte.

Benchè il test delle figure sovrapposte sia proposto per risposte d'identificazione, può essere facilmente adattato per renderlo più sensibile coi pazienti afasici. Per far questo, gli esaminatori dovrebbero estrarre ciascun foglio item controllo dai tests con figure geometriche e disegni di oggetti, e disporlo affiancato al foglio con le figure sovrapposte (e, quando rilevante, il foglio di controllo con figure non sovrapposte).

La versione sensibilizzata del test delle figure sovrapposte potrebbe anche essere utilizzata con pazienti agnosici i cui problemi nel riconoscimento degli oggetti ostacolano l'identificazione degli stimoli.

Tests 7 e 8: Riconoscimento attraverso diverse angolazioni.

Anche se può essere raggiunta una percezione coerente (come accertato mediante i compiti di copia e confronto), questa potrebbe essere dipendente dal punto di vista. Tuttavia una percezione efficiente richiede l'abilità di giudicare che un oggetto rimane lo stesso anche quando è visto da punti di vista radicalmente diversi; richiede la costanza dell'oggetto.

Precedenti ricerche hanno dimostrato che i pazienti con danni alle regioni cerebrali posteriori dell'emisfero destro hanno particolare difficoltà a raggiungere la costanza dell'oggetto, come accertato attraverso tests che richiedono che i pazienti confrontino fotografie di oggetti presi da punti di vista molto diversi (Warrington, 1982; Warrington e Taylor, 1973; Warrington e Taylor, 1978).

Altre ricerche hanno dimostrato che ci sono diversi modi in cui la costanza dell'oggetto potrebbe essere normalmente raggiunta.

Una procedura potrebbe implicare l'identificazione delle caratteristiche critiche presenti in un oggetto (Humphreys e Quinlan, 1987; Jolicoeur, 1992).

Un'altra potrebbe implicare un'elaborazione più globale dell'oggetto, in cui le parti dell'oggetto sono messe in relazione con gli assi principali dell'intera forma. Coerentemente a ciò, i pazienti possono essere selettivamente danneggiati nei diversi compiti di confronto, a seconda se le caratteristiche principali dell'oggetto appaiono nascoste dal punto di vista o se il punto di vista distorce le relazioni tra gli assi principali dell'oggetto e le sue parti (Humphreys e Riddoch, 1984; Riddoch e Humphreys, 1986).

Humphreys e Riddoch (1984) riferiscono che pazienti diversi possono avere problemi dovuti alle figure disegnate in prospettiva e problemi dovuti al nascondimento delle caratteristiche principali degli oggetti (condizione test 7).

Queste differenze indicano che i pazienti stanno utilizzando procedure diverse per raggiungere la costanza dell'oggetto - basate rispettivamente sulle caratteristiche globali delle forme o su caratteristiche identificative più ristrette.

All'interno dei dati raccolti attraverso gli stimoli del BORB, complessivamente, non ci sono differenze tra pazienti lesionati all'emisfero destro e pazienti lesionati al sinistro, in entrambe le versioni del test.

E' possibile che i pazienti abbiano successo in molti dei precedenti tests anche se falliscono nel riconoscere gli oggetti coinvolti, dal momento che i tests pongono in rilievo l'uso di processi visivi "on-line" - processi che possono essere compiuti senza accedere alle conoscenze immagazzinate circa gli specifici oggetti coinvolti. Questo vale per tutti i tests di elaborazione visiva "pre-categorica" se viene utilizzata la versione sensibilizzata del test delle figure sovrapposte.

Tuttavia, in molti casi, i pazienti possono sbagliare a riconoscere gli oggetti presentati visivamente o perché il loro magazzino di conoscenze è danneggiato o perché hanno problemi ad accedere a queste conoscenze immagazzinate (anche se i processi percettivi sono intatti) (Riddoch e Humphreys, 1987b; Sheridan e Humphreys, 1993).

I tests 9-14 del BORB accertano se i pazienti hanno intatte le conoscenze immagazzinate richieste per riconoscere e denominare gli oggetti presentati visivamente.

Le conoscenze immagazzinate hanno molte forme. Una si occupa di come appaiono visivamente gli oggetti.

Un semplice accertamento se la conoscenza visiva immagazzinata riguardo agli oggetti è intatta si può compiere attraverso il test 9 che chiede di estrarre dalla memoria semplici oggetti. Un paziente con conoscenza visiva immagazzinata sugli oggetti danneggiata potrebbe essere debole in questo test, e in qualche modo più in difficoltà che se gli si chiedesse di copiare (test 1). Tuttavia, come con la maggior parte dei tests, i pazienti potrebbero trovare difficile questo test anche per altre ragioni. Estrarre dalla memoria potrebbe verificarsi difficoltoso se il paziente è affetto da neglect unilaterale o da disprassia. Un paziente potrebbe anche trovare difficile il test 9 se non è avvezzo a rievocare o se deve utilizzare la mano non dominante. Tuttavia i soggetti di controllo non abituati a rievocare sono tipicamente in grado di descrivere le principali caratteristiche degli oggetti che contengono aspetti salienti. Lo stesso vale anche per pazienti con neglect e disprassia, benché i pazienti con neglect tipicamente omettono parti di oggetti relativamente semplici ma simmetrici, come ad esempio un orologio. Per questo motivo la rievocazione di un orologio è uno degli items qui considerati. Inoltre i pazienti i cui problemi principali sono dovuti a neglect o disprassia potrebbero mostrare uno stesso pattern di prestazioni nei test di rievocazione (test 9) e nei tests di copia di figure (test 1).

Tuttavia, gli oggetti animati sono spesso particolarmente difficili da visualizzare per pazienti con problemi al magazzino di memoria visiva (Riddoch e Humphreys, 1992). Alcuni pazienti potrebbero mostrare difficoltà nel recupero in memoria degli oggetti animati, e la loro rievocazione di oggetti animati potrebbe essere relativamente peggiore rispetto a quella di oggetti inanimati generici come una casa, la quale non richiede di visualizzare un oggetto caratteristico. La rievocazione di oggetti inanimati in questi casi potrebbe anche comportare l'attribuzione di caratteristiche improprie agli stimoli (Sartori e Job, 1988). Al contrario, i pazienti inabili ad immaginare qualsiasi informazione fornita verbalmente, potrebbero avere difficoltà anche a rievocare oggetti inanimati generici, come ad es. una casa (Riddoch,1990). Inoltre alcuni pazienti è più probabile mostrino ricordi impoveriti piuttosto che ricordi con caratteristiche attribuite loro impropriamente.

Così, benché pazienti di diversi tipi possono avere difficoltà nella rievocazione, un accertamento accurato degli items dove si manifestano difficoltà, della natura degli errori, e della relazione tra la prestazione dei pazienti nella rievocazione e nei compiti di copia, può chiarire se i pazienti hanno problemi in:

· memoria visiva: buona copia, carente recupero dalla memoria di specifici oggetti animati, inappropriata attribuzione di caratteristiche tra gli oggetti.

· visualizzazione: buona copia, carente recupero dalla memoria attraverso suggerimenti, caratteristiche impoverite piuttosto che mal attribuite.

· neglect unilaterale: copia e recupero dalla memoria carenti, omissione unilaterale o spostamento ipsilaterale di caratteristiche; più probabile prestazione deficitaria con stimoli simmetrici che con stimoli asimmetrici.

· disprassia: copia e recupero dalla memoria carenti, disegni impoveriti o debolmente strutturati; nessuna differenza tra le categorie degli oggetti.

Come abbiamo osservato, l'incapacità di generare immagini dalla memoria non necessariamente sta a significare che è andata persa la conoscenza immagazzinata circa le caratteristiche visive degli items; ad esempio, potrebbero esserci problemi in seguito ad una rappresentazione delle immagini povera di relazioni strette (tra le caratteristiche costitutive) (Riddoch, 1990).

Un secondo modo di esaminare il magazzino di conoscenza visiva, aggirando le difficoltà di visualizzazione, è di chiedere alle persone di confrontare i disegni degli items sulla base di questa conoscenza immagazzinata.

Oltre a conoscere l'aspetto degli oggetti, siamo anche in possesso di conoscenze circa le loro caratteristiche funzionali; cioè sappiamo quali oggetti vengono utilizzati per uno stesso scopo o quali sono utilizzati insieme. Prove sulla conoscenza funzionale circa singoli items sono raccolte nel test 11, il test "confronto di item". Dal momento che gli items che devono essere confrontati sono visivamente dissimili, il test richiede che si acceda alla conoscenza immagazzinata circa le caratteristiche funzionali dei singoli items.

La conoscenza circa le relazioni tra gli items è valutata nel test 12: il test " confronto associativo".

Infine, è possibile che i pazienti non abbiano difficoltà a riconoscere gli oggetti (cioè ad accedere al magazzino di conoscenze circa le caratteristiche visive degli oggetti, o circa le loro caratteristiche funzionali e di relazione), ma potrebbero essere in difficoltà nel denominarli. Problemi di denominazione potrebbero essere stati messi in evidenza dal test 6. Tali problemi sono esaminati più dettagliatamente dal test 13 e 14. Se il paziente ha un problema d'elaborazione visiva, possiamo aspettarci che gli items più problematici saranno quelli che si assomigliano di più nell'aspetto. Se il deficit del paziente riguarda il recupero del nome , possiamo aspettarci si manifesti una particolare difficoltà con gli items i cui nomi hanno bassa frequenza.

Test 9: Recupero dalla memoria.

Anche se i soggetti normali sono spesso in difficoltà nel recuperare dalla memoria gli oggetti animati, essi tuttavia sono in grado di descriverne le caratteristiche salienti. Perciò ci aspettiamo che soggetti con lesioni cerebrali dimostrino di possedere il ricordo di queste caratteristiche salienti. E' necessario annotare la natura delle riproduzioni e la natura di ogni errore, dal momento che il tipo di errore permette di differenziare pazienti con diversi problemi.

Test 10: Decisione riguardo l'oggetto.

Se il paziente è in grado di avere una prestazione ad un livello simile a quella dei controlli, possiamo assumere che, anche se il paziente è incapace di denominare un oggetto, la sua forma gli è familiare e immagazzinata in memoria. Riddoch e Humphreys (1987b) e Sheridan e Humphreys (1993) hanno già documentato l'esistenza di pazienti con una buona prestazione nei compiti di object decision, assieme ad un accesso debole ad altre forme di conoscenza immagazzinata circa oggetti presentati per via visiva. I pazienti con una debole object decision possono anche presentare un recupero dalla memoria deficitario, e questo potrebbe specificamente riguardare particolari classi di items (per esempio, esseri viventi, vedi Sartori e Job, 1988). Tali pazienti hanno un danno alla conoscenza visiva della forma degli oggetti.

Abbiamo raccolto dati da gruppi di pazienti danneggiati all'emisfero destro e sinistro applicando una versione del test (set A hard). In generale, i pazienti lesionati a destra hanno prestazioni peggiori dei pazienti lesionati a sinistra.

Test 11: confronto di item.

Una buona prestazione suggerisce che il paziente è in grado di accedere per via visiva ad informazioni funzionali circa items specifici. Warrington e Taylor (1978) avevano già riferito che pazienti con lesioni posteriori sinistre hanno difficoltà (se confrontati ai controlli e ai pazienti con lesioni destre) in un compito simile a questo, quando siano stati eliminati gli errori percettivi nel riconoscimento degli oggetti coinvolti. De Renzi, Scotti e Spinnler (1969) erano stati i primi a dimostrare un risultato simile. Queste conclusioni sono confermate dai nostri modelli, in cui i pazienti lesionati all'emisfero sinistro hanno prestazioni peggiori rispetto ai controlli e ai lesionati all'emisfero destro. Riddoch e Humphreys (1987) confermarono la scarsa prestazione nel confronto item attraverso l'applicazione di test cinici con oggetti reali (chi non sapeva come andavano utilizzati gli oggetti, non sapeva nemmeno dirne il nome).

Test 12: confronto associativo.

Il test 12 valuta se i pazienti possono accedere per via visiva alla conoscenza immagazzinata circa le relazioni funzionali esistenti tra oggetti diversi.

Test 13: Denominazione di figure (versione breve).

In molti casi, i pazienti trovano particolarmente difficile denominare items appartenenti alla categoria degli esseri viventi (Hart, Berndt e Caramazza, 1985; Riddoch e Humphreys, 1987a; Riddoch e Humphreys, 1987b; Sartori e job, 1988; Sheridan e Humphreys, 1993; Warrington e Shallice, 1984). Perciò, utilizzando soltanto items di questo tipo, la versione breve del test di denominazione di figure tende a mettere in luce ogni qualsiasi problema di denominazione che i pazienti potrebbero sperimentare. Tuttavia si deve notare che in un piccolo numero di casi i pazienti hanno mostrato una migliore denominazione degli oggetti animati rispetto a quelli inanimati (Hillis e Caramazza, 1991; Sacchett e Humphreys, 1992). Per confrontare in uno stesso paziente la capacità di denominare oggetti animati nel test 13 con la capacità di denominare oggetti inanimati, potremmo anche utilizzare gli oggetti del test 6, il test delle figure sovrapposte (nel quale sono utilizzati oggetti inanimati, tranne che in un'eccezione). Anche gli items utilizzati nel test 13 hanno nomi relativamente poco frequenti. I risultati ottenuti in questo test, da soli, non distingueranno pazienti con deficit di riconoscimento visivo da pazienti con problemi soltanto di denominazione, anche se dovrebbe essere noto il profilo della prestazione dei pazienti negli altri tests di accesso per via visiva al magazzino di conoscenza. Ai pazienti che manifestano problemi nel denominare sia gli stimoli del test 13 che quelli del test 6, verranno presentati gli stimoli del test 14: denominazione di figure (versione lunga).

Test 14: Denominazione di figure (versione lunga).

Se il paziente ha difficoltà nell'elaborazione visiva, potremmo aspettarci che gli items delle categorie con membri che condividono un alto grado di somiglianza visiva diano più problemi rispetto agli items delle categorie con esemplari percettivamente più dissimili (Kucera e Francis, 1967). Se il deficit del paziente riguarda il recupero del nome, ci aspetteremmo particolare difficoltà con gli items dai nomi a più bassa frequenza a prescindere dalla categoria di oggetti cui appartengono (Kay e Ellis, 1987). Questa distinzione, tra problemi d'elaborazione visiva e di recupero dei nomi, dovrebbe essere confermata dal profilo complessivo dei pazienti ottenuto applicando gli altri test del BORB. Ci si potrebbe aspettare che i pazienti con problemi d'elaborazione visiva presentino deficit tanto nei tests di confronto, tanto nei tests di denominazione, tanto nei tests che hanno a che fare con un livello di deficit all'interno del sistema di riconoscimento visivo degli oggetti. Un problema nell'accesso al magazzino di conoscenza visiva potrebbe essere messo in evidenza da una prestazione deficitaria nell'object decision (test 10). Un problema nell'accedere alla conoscenza funzionale o associativa (semantica) potrebbe essere messo in evidenza da una deficitaria capacità di confronto di item o di confronto associativo (test 11 e 12).

Rimane possibile, tuttavia, che allo scopo di denominare un oggetto debbano essere ricavate informazioni semantiche item-specifiche e che potrebbe essere necessario un più alto grado di specificità per denominare piuttosto che per confrontare gli item o la loro associazione. Potrebbe essere anche generalmente più difficile ottenere informazioni semantiche item-specifiche riguardo gli esemplari appartenenti alle categorie con membri strutturalmente simili piuttosto che riguardo gli esemplari appartenenti a categorie con membri strutturalmente diversi. In questo caso, un paziente potrebbe avere problemi nel denominare esemplari strutturalmente dissimili ed avere invece successo nei tests di confronto del BORB. Se in un paziente la difficoltà nel denominare è in relazione alla categoria dell'oggetto, piuttosto che alla frequenza del nome dell'oggetto, dovrebbero essere condotti ulteriori studi per accertare la natura del danno, per esempio, escogitando test che richiedano una conoscenza semantica item-specifica per gli oggetti che sembrano particolarmente difficili da denominare.

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